顱內(nèi)壓基本知識(shí)
時(shí)間：2012-02-17 09:48:00 瀏覽：2537次
1.1 顱內(nèi)壓及其增高機(jī)理
1.1.1 顱內(nèi)壓
對(duì)于正常人，顱內(nèi)有一定的壓力，稱為顱內(nèi)壓（Intracranial Pressure，ICP），或習(xí)慣地簡(jiǎn)稱為顱壓或腦壓[1] 。經(jīng)腰椎、小腦延髓池或腦室穿刺測(cè)得的壓力應(yīng)更為確切地稱為腦脊液壓力。測(cè)量顱內(nèi)壓的方法和途徑不同，主要包括穿刺腦脊液腔用壓力管測(cè)量和用顱壓監(jiān)護(hù)儀測(cè)量。對(duì)同一個(gè)人各法測(cè)得的結(jié)果大致相同。因顱內(nèi)壓受到體位的重大影響，所以通常所說的顱內(nèi)壓，是指在水平側(cè)臥位而身體松弛的狀態(tài)下，經(jīng)腰椎穿刺接上一定內(nèi)徑的管子所測(cè)量的壓力。每個(gè)人的顱內(nèi)壓差別較大，一般認(rèn)為成人顱內(nèi)壓的正常值為70～180毫米水柱；如壓力在180～200毫米水柱，可視為介于正常和異常之間的邊緣性壓力或可疑的顱內(nèi)壓增高；如超過200毫米水柱，可確定為病理狀態(tài)，即顱內(nèi)壓增高；如低于50毫米水柱，可確定為病理性的低顱壓，在50～70毫米水柱為可疑的低顱壓。
1.1.2 顱內(nèi)壓增高機(jī)理
引起顱內(nèi)壓增高的疾病很多，但產(chǎn)生顱內(nèi)壓增高的主要因素是顱腔內(nèi)三種內(nèi)容物體積的增大與顱內(nèi)占位性病變。這些因素是：一、腦脊液增多，見于交通性與非交通性腦積水；二、血液增多，較常見的是腦血管擴(kuò)張與蛛網(wǎng)膜下腔出血；三、顱內(nèi)占位性病變，如血腫、腫瘤與腦膿腫等，因大面積的凹陷骨折與顱骨閉鎖癥而令顱腔容積變小從而引起顱內(nèi)壓增高的現(xiàn)象較少見到；四、腦組織的體積增大，最常見的是腦水腫[2-4]。腦水腫是腦組織內(nèi)水分異常增多的一種病理狀態(tài)，它是顱腦損傷、顱內(nèi)占位病變、顱內(nèi)炎癥、腦血管病、腦缺氧、腦代謝障礙以及外源性或內(nèi)源性中毒等疾病常見的、共同的病理生理現(xiàn)象，可通過惡化腦組織的血供和神經(jīng)細(xì)胞內(nèi)紊亂等加重神經(jīng)細(xì)胞損傷，嚴(yán)重影響著病情的發(fā)展與預(yù)后。腦水腫達(dá)到一定程度時(shí)必將引起顱內(nèi)壓增高，所以除顱內(nèi)占位性病變和腦積水所致的顱內(nèi)壓增高外，腦水腫和顱內(nèi)壓增高可以被認(rèn)為是一個(gè)統(tǒng)一的概念。腦水腫本身可以并無特殊癥狀而完全是顱內(nèi)壓增高的臨床表現(xiàn)，其所導(dǎo)致的各種腦疝往往是患者死亡的主要原因。所以考慮到這些顱內(nèi)壓增高的因素使之能有針對(duì)性地處理顱內(nèi)壓增高是有幫助的。
顱內(nèi)壓增高的病因歸納起來有六大類：即外傷性如腦外傷；血管性如出血性或閉塞性腦血管病等；炎癥性如腦炎與腦膜炎等；先天性如嬰兒腦積水或顱骨閉鎖癥等；顱內(nèi)腫瘤；及全身性疾病如休克、窒息、小兒中毒性肺炎或中毒性痢疾引起的中毒性腦病等。這些疾病可由于上述四種因素之一或一種以上的因素而產(chǎn)生顱內(nèi)壓增高。如腦外傷病人可同時(shí)或在疾病發(fā)展的過程中先后出現(xiàn)腦血管擴(kuò)張、腦水腫、顱內(nèi)血腫，少數(shù)病人可因蛛網(wǎng)膜下腔出血而發(fā)生創(chuàng)傷性腦積水。
1.1.3 顱內(nèi)壓增高的影響因素[1, 5-10]
顱內(nèi)壓增高可由多種原因引起，其病程長短，也常受多種因素的影響，如年齡、病變部位、病變性質(zhì)、生長速度，以及腦水腫的程度和病人的全身情況等。在顱內(nèi)壓增高過程中，也常受某些惡性循環(huán)因素存在的影響，可導(dǎo)致顱內(nèi)壓增高、病程的延長或病情迅速惡化，待出現(xiàn)嚴(yán)重癥狀和體征時(shí)就診，則造成治療困難或失去治療機(jī)會(huì)而預(yù)后不良，甚至死亡。
1. 年齡
發(fā)病年齡的大小、智力發(fā)育狀況和語言表達(dá)能力，均有可能影響顱內(nèi)壓增高的病程。如一般兒童及青少年顱縫融合尚未完全牢固時(shí)，顱內(nèi)壓增高可使顱縫分離：嬰幼兒顱縫及前囪未閉，顱內(nèi)壓增高時(shí)均可增加顱腔容積，使顱腔容積的代償空間擴(kuò)大。當(dāng)顱內(nèi)有占位性病變或其他原因引起的顱內(nèi)容物體積增大時(shí)，顱內(nèi)壓增高的癥狀和體征因顱腔容積的增大可出現(xiàn)較晚；或有早期輕微癥狀和體征，由于智力尚未發(fā)育成熟(包括語言)，表達(dá)能力差，親屬又缺乏醫(yī)學(xué)知識(shí)而被忽視，從而延緩顱內(nèi)壓增高的病程。如先天性腦積水患兒，待到頭顱相當(dāng)大時(shí)或出現(xiàn)較重的神經(jīng)精神癥狀和體征時(shí)家屬方才帶其到?？漆t(yī)院就診。有腦實(shí)質(zhì)性萎縮的患者(常見于老年人)，因腦萎縮，腦體積縮小，使顱腔的容積代償空間相對(duì)擴(kuò)大，如有顱內(nèi)占位性病變或其他原因引起的顱內(nèi)容物體積增加時(shí)，在相當(dāng)長的時(shí)間內(nèi)可不出現(xiàn)明顯的顱內(nèi)壓增高的癥狀和體征，故病程可相對(duì)延長。
2. 病變的生長速度和性質(zhì)
如急性硬膜外血腫和急性硬膜下血腫，當(dāng)腦組織中線移位10mm時(shí)，顱內(nèi)壓增高可達(dá)6.67kPa(660mmH20)；而慢性硬膜下血腫或良性腫瘤，盡管中線移位超過20mm，而顱內(nèi)壓力增高癥狀可能仍然不明顯。這主要是由于顱內(nèi)壓力增高的速度不同，顱腔內(nèi)空間代償機(jī)制發(fā)揮的作用也不同，特別是顱內(nèi)良性腫瘤，生長緩慢，顱內(nèi)壓增高出現(xiàn)較遲，同時(shí)腦組織因腫瘤壓迫可以緩慢萎縮，增加了顱內(nèi)代償空間，從而使病程延長。如顱內(nèi)原發(fā)性惡性腫瘤或顱內(nèi)繼發(fā)性惡性腫瘤，生長速度都較快，出現(xiàn)顱內(nèi)壓增高癥狀亦較快，病程相對(duì)較短。另外一些破壞性或浸潤性病變，病變本身雖有擴(kuò)張性，但由于它破壞了周圍正常腦組織，使顱腔內(nèi)容物體積的凈增量并不顯著。因此，盡管臨床癥狀發(fā)展迅速，卻不出現(xiàn)或延遲出現(xiàn)顱內(nèi)壓增高的癥狀。另外，急性顱腦損傷變化快，多數(shù)顱內(nèi)血腫逐漸增多，而少數(shù)血腫通過保守治療可逐漸吸收，顱內(nèi)壓力即隨血腫的增大或消散而增高或自行恢復(fù)正常。
3. 病變部位
位于腦室系統(tǒng)、中線部位或后顱窩的病變，由于容易堵塞腦脊液循環(huán)通路影響腦脊液的循環(huán)吸收，因此雖然病變體積本身可能不大，但常因發(fā)生梗阻性腦積水而使顱內(nèi)壓增高，早期即出現(xiàn)高顱壓癥狀或加重原有顱內(nèi)壓增高。位于顱內(nèi)大靜脈竇附近的病變，由于早期就可壓迫靜脈竇，阻礙顱內(nèi)靜脈血液的回流或腦脊液的吸收，亦可使顱內(nèi)壓增高的癥狀早期出現(xiàn)。
4. 顱內(nèi)病變伴發(fā)腦水腫的程度
炎癥性顱內(nèi)病變，如腦膿腫、腦寄生蟲病、腦結(jié)核瘤、腦霉菌性肉芽腫、彌漫性腦脊膜炎及腦膜炎等，均可伴有明顯的腦水腫; 惡性腦腫瘤，特別是腦繼發(fā)性腫瘤，雖然腫瘤本身體積并不大，但是伴發(fā)的腦水腫以及腫瘤分泌的激素引起腦水腫卻相當(dāng)嚴(yán)重，可導(dǎo)致顱內(nèi)壓增高早期出現(xiàn)。
5. 全身情況
嚴(yán)重的系統(tǒng)性疾病，如尿毒癥、肝昏迷、各種毒血癥、肺部感染、酸堿平衡失調(diào)等都可引起繼發(fā)性腦水腫，促使顱內(nèi)壓增高。如呼吸道不通暢或呼吸抑制造成腦組織缺氧和碳酸增多，可繼發(fā)腦血管擴(kuò)張和腦水腫，導(dǎo)致顱內(nèi)壓增高，后者又導(dǎo)致腦血流量減少，呼吸抑制和腦缺氧加劇，進(jìn)一步加重顱內(nèi)壓增高。如此惡性循環(huán)引起顱內(nèi)壓嚴(yán)重增高從而誘發(fā)腦疝，腦疝可加重腦脊液和腦血液循環(huán)障礙，結(jié)果顱內(nèi)壓更高，反過來又促使腦疝更加嚴(yán)重。全身性高熱引起血管擴(kuò)張，腦血流增加，也會(huì)加重顱內(nèi)壓增高的程度。
1.2 顱內(nèi)壓檢測(cè)方法綜述
顱內(nèi)壓（ICP）增高是臨床常見的綜合癥，ICP增高可使患者出現(xiàn)意識(shí)障礙，嚴(yán)重者出現(xiàn)腦疝，并可在短時(shí)間內(nèi)危及生命。因此，ICP監(jiān)測(cè)是顱腦疾病處理的重要前提。有創(chuàng)ICP的檢測(cè)方法自1960年Lundberg實(shí)現(xiàn)了連續(xù)的ICP檢測(cè)以來得到不斷發(fā)展，對(duì)顱內(nèi)高壓性疾病的診斷和治療具有重要意義[12-14]。但是由于其技術(shù)要求高，并發(fā)癥（如顱內(nèi)感染、腦脊液漏、顱內(nèi)出血等）較多，因此應(yīng)用范圍受到限制，目前只在少數(shù)神經(jīng)外科ICU開展。為了擴(kuò)大ICP的應(yīng)用范圍，國內(nèi)外開始了無創(chuàng)ICP檢測(cè)技術(shù)的研究。
1.2.1 顱內(nèi)壓有創(chuàng)檢測(cè)方法
目前有創(chuàng)性顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)技術(shù)主要分為以下幾種[5, 13-16]：
1. 腦室內(nèi)插管法
采用液壓傳感器進(jìn)行腦室內(nèi)插管監(jiān)測(cè)ICP是最早使用的方法，與其它方法相比較，其所測(cè)數(shù)值是當(dāng)前最精確可靠的，故被視為ICP“金標(biāo)準(zhǔn)”。該方法是在顱骨頂部一合適位置鉆一小孔，將內(nèi)徑為1mm左右的充滿生理鹽水的導(dǎo)管插入側(cè)腦室，導(dǎo)管外端用三通開關(guān)連接液壓傳感器，還可以連接腦室外引流裝置。其優(yōu)點(diǎn)是操作簡(jiǎn)單，測(cè)壓準(zhǔn)確，可以直接引流腦脊液，從而降低ICP，具有診斷和治療的雙重價(jià)值。其缺點(diǎn)是容易造成顱內(nèi)感染，且當(dāng)ICP增高腦室受壓變窄或移位時(shí)，腦室穿刺及安插引流管就有困難。Naragan等人在4年間用此方法監(jiān)測(cè)207位病人，其感染率在6.3%，感染多發(fā)生在第5天。Rosnen和Becker報(bào)道的感染率為4.7%，而其它學(xué)者報(bào)道的感染率為6.3%~10.3%。而且，腦室引流的阻塞、移位、脫落或扭曲也容易造成監(jiān)測(cè)失敗。
2. 硬腦膜外傳感器
監(jiān)測(cè)ICP一般采用非液壓傳感器直接置于硬腦膜外進(jìn)行ICP監(jiān)測(cè)。傳感器分為光學(xué)和電子兩類，光學(xué)傳感器的顱內(nèi)部分含有探測(cè)鏡的氣囊，其壓力變化的信號(hào)經(jīng)光纖束輸入監(jiān)測(cè)儀。電子類傳感器可分為應(yīng)變傳感器、電壓傳感器和電容傳感器。使用硬膜外傳感器檢測(cè)ICP的最大優(yōu)點(diǎn)是不需要切開硬腦膜，顱內(nèi)感染率低，故可延長監(jiān)護(hù)時(shí)間，而且在監(jiān)測(cè)過程中不受病人活動(dòng)的影響；但由于與蛛網(wǎng)膜下腔間隔有硬膜，故精確性較差，穩(wěn)定性也較差。此方法不能引流出腦背液，以降低顱內(nèi)壓，也不能進(jìn)行壓力—容積試驗(yàn)。目前在臨床上很少使用。
3. 光纖探頭（fiber optic transducer）監(jiān)測(cè)ICP
這是目前為止性能較為理想的顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)裝置，由光導(dǎo)纖維顱內(nèi)壓監(jiān)護(hù)儀，光纖纖維傳感器（光纖探頭）和記錄儀組成。監(jiān)護(hù)時(shí)把探頭感受到的ICP轉(zhuǎn)換成差動(dòng)光信號(hào)傳遞給監(jiān)護(hù)儀，經(jīng)光電轉(zhuǎn)換，患者的ICP信號(hào)將被測(cè)量到。光纖探頭可置于腦室內(nèi)，腦實(shí)質(zhì)內(nèi)，硬腦膜下，也可置于硬腦膜外。Zwienenbeng等通過腦室、腦實(shí)質(zhì)內(nèi)和腦池內(nèi)光纖維導(dǎo)管，評(píng)價(jià)了連續(xù)同步監(jiān)測(cè)ICP的方法。監(jiān)測(cè)1h后，腦室和腦實(shí)質(zhì)內(nèi)方法均可產(chǎn)生可靠的ICP記錄，兩者無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，但腦實(shí)質(zhì)內(nèi)監(jiān)測(cè)方法可對(duì)大腦皮質(zhì)產(chǎn)生較大損傷。而腦池內(nèi)監(jiān)測(cè)方法記錄數(shù)值明顯偏低，可靠性較低。光纖監(jiān)測(cè)ICP的優(yōu)點(diǎn)是操作方便，使用方便，感染率低，監(jiān)護(hù)時(shí)間可延長。
4. 腰大池置管監(jiān)測(cè)ICP
通過腰椎穿刺，將直徑約1mm的硅膠管置入腰大池，外接顱內(nèi)壓監(jiān)護(hù)儀。不僅可以持續(xù)引流、置換血性腦脊液，減少對(duì)腦組織的刺激，減少腦血管痙攣的發(fā)生率，而且對(duì)于顱內(nèi)感染患者，可以通過鞘內(nèi)注射敏感抗生素，提高腦脊液中抗生素的濃度，達(dá)到持續(xù)監(jiān)測(cè)顱內(nèi)壓、預(yù)防腦血管痙攣和治療顱內(nèi)感染的雙重功效。但腰椎穿刺測(cè)量顱內(nèi)壓在嚴(yán)重顱內(nèi)壓時(shí)被視為禁忌，因?yàn)楦唢B內(nèi)壓時(shí)腰椎穿刺容易誘發(fā)腦疝。
有創(chuàng)顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)技術(shù)的不斷發(fā)展對(duì)顱內(nèi)壓增高相關(guān)疾病的診斷和治療具有重要意義，目前應(yīng)用最廣的仍是液壓式腦室測(cè)壓，被視為金標(biāo)準(zhǔn)。但由于其技術(shù)要求較高，易引起臨床并發(fā)癥，如顱內(nèi)繼發(fā)感染，顱內(nèi)出血、腦脊液漏、導(dǎo)管堵塞等，其應(yīng)用范圍受到一定限制，目前，也多在神經(jīng)外科采用，腦外傷是最主要的適應(yīng)癥[17]。
1.2.2 顱內(nèi)壓無創(chuàng)檢測(cè)方法
目前無創(chuàng)性ICP檢測(cè)技術(shù)中報(bào)道最多的是經(jīng)顱多普勒（TransCranial Doppler, TCD），TCD通過觀察高顱壓時(shí)的腦血管動(dòng)力學(xué)改變來估計(jì)ICP[18-23]。TCD監(jiān)測(cè)的優(yōu)點(diǎn)是能反應(yīng)血流動(dòng)態(tài)變化，并可觀察腦血液自身調(diào)節(jié)機(jī)制是否完善。缺點(diǎn)是TCD測(cè)量流速而非流率指標(biāo)，因此當(dāng)腦血管活性受多種因素（PaCO2 ，PaO2 ，PH值，血壓，腦血管的自身調(diào)節(jié)）影響時(shí)，ICP和血流速度的關(guān)系會(huì)發(fā)生變化，故用TCD準(zhǔn)確算出ICP有一定困難；
利用閃光視覺誘發(fā)電位的N2潛伏期的變化與ICP的正相關(guān)關(guān)系，也可以反映顱內(nèi)壓的變化情況及得到顱內(nèi)壓的無創(chuàng)檢測(cè)值。在國內(nèi)，重慶醫(yī)科大學(xué)的張丹等對(duì)腦出血病人的閃光視覺誘發(fā)電位（Flash Visual Evoked Potential, FVEP）檢查，發(fā)現(xiàn)N2波與腦出血病人預(yù)后明顯相關(guān)，較重的腦出血病人當(dāng)中N2波潛伏期延長[11,14,24]；國外，文獻(xiàn)也發(fā)現(xiàn)腦積水患兒FVEP的潛伏期延長，認(rèn)為是顱內(nèi)壓增高使腦灌注壓降低所致[25-26]，這也提供了FVEP應(yīng)用于顱內(nèi)壓檢測(cè)的理論基礎(chǔ)。目前，我們研制開發(fā)的MICP-1A型顱內(nèi)壓無創(chuàng)檢測(cè)分析儀已經(jīng)在臨床上獲得了比較好的應(yīng)用。
鼓膜移位法(tympanic membrane displacement，TMD)能在一定范圍內(nèi)較精確地反映低顱壓，這是TCD、FVEP等方法所不具備的[27]。因此，當(dāng)高顱壓和低顱壓引起頭痛等癥狀不易區(qū)分時(shí)，TMD能較準(zhǔn)確區(qū)分。但利用TMD監(jiān)測(cè)，受試者必須滿足以下條件（1）中耳壓力正常；（2）鐙骨機(jī)反射正常；（3）耳迷路導(dǎo)管開放。因此腦干和中耳有病變的患者及老年人（耳迷路導(dǎo)管已閉）不能應(yīng)用此項(xiàng)檢查。而且患者不能過度暴露于聲音刺激之中，因?yàn)樗梢砸饡簳r(shí)性音域改變而影響測(cè)量值，故TMD法不適用于連續(xù)ICP監(jiān)測(cè)；
前囟測(cè)壓 (Anterior Fontanel Pressure, AFP) 法監(jiān)測(cè)ICP適用于新生兒和嬰幼兒[28]。但AFP是以壓平前囟為測(cè)壓條件，所以僅適用于突出骨緣的前囟，而且，壓平外凸的前囟相當(dāng)于縮小了顱腔容積，增加了ICP，對(duì)患兒不利，測(cè)得的數(shù)值也偏高；
生物電阻抗法（Bioelectric Impedance Measuring Technology，BIMT）簡(jiǎn)單易行，可進(jìn)行連續(xù)監(jiān)測(cè)且不存在受感染的危險(xiǎn)，還可先于病變癥候出現(xiàn)之前進(jìn)行病情預(yù)測(cè)[12,14,29]。但它不能準(zhǔn)確地測(cè)量ICP的值，因?yàn)橐鹱杩棺兓脑蚝軓?fù)雜，而且不同的病人、不同的病情、代償功能的不同在ICP相同時(shí)測(cè)出的阻抗值也不大一樣；
近年近紅外光譜信號(hào)分析方法(Near Infrared Spectrum, NIRS)發(fā)展迅速并在臨床應(yīng)用[30-36]。自1977年Jobsis首次將近紅外光譜分析法用于無損傷檢測(cè)腦組織中血液成分變化以來,NIRS在檢測(cè)ICP方面進(jìn)展較快。近紅外光譜技術(shù)是近年用于監(jiān)測(cè)局部氧飽和度的無創(chuàng)性新方法。研究表明，NIRS與ICP之間有良好的相關(guān)性，用此法的檢測(cè)值可計(jì)算ICP，具有較高的敏感性。
其他還有雙顳部聲探針(bi-temporal acoustic probes)和電等效電路模型 (electrical equivalent circuit model)等技術(shù)，但有關(guān)這方面的報(bào)道比較少[12,14]。
1.3 顱內(nèi)壓無創(chuàng)檢測(cè)方法研究的目的和意義
無創(chuàng)ICP監(jiān)測(cè)技術(shù)，避免了有創(chuàng)監(jiān)測(cè)帶來的創(chuàng)傷、感染、腦疝、低顱壓以及操作復(fù)雜等缺點(diǎn)，給臨床ICP監(jiān)護(hù)帶來了方便、安全，同時(shí)也減少了患者的痛苦，不存在引起顱內(nèi)感染的危險(xiǎn)，因此研究開發(fā)新型準(zhǔn)確、方便、動(dòng)態(tài)、廉價(jià)的無創(chuàng)ICP監(jiān)測(cè)技術(shù)對(duì)于臨床應(yīng)用具有重要的意義。
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